Marcello Esposito: Sanità e sprechi, Renzi sta sbagliando tutto

da: http://www.linkiesta.it/

Le proposte che il governo inserirà nella legge di stabilità non sono né di destra, né di sinistra: sono inefficienti, illiberali, ingiuste

Il modo con cui il governo Renzi ha deciso di combattere gli “sprechi” nella sanità non è di destra o di sinistra: è sbagliato, da qualunque parte lo si guardi. È controproducente perché mina il rapporto di fiducia tra i medici e i pazienti. È illiberale, perché prevede l’inversione dell’onere della prova a danno della parte debole, il paziente. È anti-democratico, perché non è basato su dati o evidenze empiriche che siano state messi a disposizione dell’opinione pubblica e che siano stati oggetto di un dibattito aperto e trasparente. È economicamente inefficiente, perché rischia di infliggere un colpo mortale ad una delle poche eccellenze del settore pubblico e dell’economia italiana. È ingiusto, infine, perchè aumentando le diseguaglianze, depotenzia l’effetto di inclusione sociale che il sistema sanitario universale ha consentito di realizzare in Italia.

La lotta alle prescrizioni inutili non si fa con un meccanismo sanzionatorio per i medici

Andiamo con ordine. È corretto combattere l’uso eccessivo e inutile di farmaci e diagnostica. È corretto rendere i medici e i pazienti più consapevoli dei vantaggi

ma anche dei limiti delle nuove tecnologie. Ma il governo non sta proponendo un nuovo "manualone" o corsi di aggiornamento o un’azione di controllo ex-post più incisiva. Con la Legge di Stabilità intende introdurre un meccanismo sanzionatorio nei confronti dei medici che prescrivano visite o esami ritenuti non necessari. In pratica, facendo pagare ai medici tutto o parte del costo sostenuto dal Servizio Sanitario Nazionale.

Il paziente non deve avere il minimo dubbio su quale sia l’obiettivo unico, senza se e senza ma, del professionista a cui affida la cura della salute propria o dei familiari. In sé, quindi, non è una cosa né di destra né di sinistra. È semplicemente un errore madornale. Ma le sue conseguenze, economiche e sociali, non sono certo di sinistra. Ad esempio: se l’obiettivo è ridurre la spesa per esami, vuol dire che i pazienti dovranno rinunciare o, altrimenti, pagare di tasca propria. E se la domanda di cosiddetti esami “inutili” fosse equamente distribuita per fasce di reddito, ne soffrirebbero maggiormente i più poveri. Ma, visto che le condizioni di salute dei più poveri sono peggiori di quelle dei più ricchi, l’effetto è addirittura maggiore e, per di più, destinato ad ampliarsi nel tempo. La riduzione della medicina preventiva da parte dei poveri “giovani” aumenterà il rischio di malattie con l’avanzare dell’età.

L’inversione dell’onere della prova è indegna di una democrazia liberale

Una maggiore consapevolezza dei propri diritti e l’innalzamento degli standard di qualità e sicurezza hanno ovviamente portato ad un rapporto diverso dei consumatori nei confronti dei fornitori di servizi e di prodotti. Questo è accaduto, per fortuna, anche nella medicina. Quando una casa automobilistica richiama migliaia di auto perché in un paio di casi il pedale del freno si è incastrato provocando incidenti mortali, probabilmente il 99% degli interventi di riparazione è “inutile”. Ma qualcuno definirebbe la cosa uno “spreco”? Sicuramente, bisogna evitare un eccesso di litigiosità. È bene limitare e regolamentare le richieste di danni. Ma quello che il governo sta proponendo, nel campo medico, è una cosa radicalmente diversa. Visto che la stretta sugli esami “inutili” rischia di provocare valanghe di cause e che il timore di essere portati davanti ad un giudice è più forte della sanzione pecuniaria del ministero, il governo sta valutando l’opportunità di proteggere medici e strutture ospedaliere invertendo l’onere della prova. Toccherebbe quindi al paziente, in barba a precise sentenze della Corte Costituzionale, provare la colpa del medico. Ma in quale democrazia liberale l’onere della prova grava sulla parte debole?

Dove sono e cosa dicono i dati?

Nelle democrazie moderne, scelte così importanti come quelle che riguardano la salute dei cittadini, dovrebbero essere basate su evidenze empiriche. Poi si prendono le decisioni. Nelle repubbliche delle banane le decisioni vengono prese in base al sentito dire. Il ministro Beatrice Lorenzin in parecchie interviste ha parlato di 13 miliardi di euro di “sprechi” relativamente ad esami e analisi diagnostiche “inutili”. Secondo il ministro, i medici li prescrivono non per scrupolo ma per puro scopo “difensivo”, cioè per evitare cause da parte dei pazienti. Non si hanno fonti o studi da cui dedurre le stime e le supposizioni del ministro. Quindi, bisogna fare un po’ di conti per verificare se i “numeri” del ministro hanno senso.

La spesa sanitaria pubblica in Italia è pari circa a 110 miliardi di euro, il 7% del Pil. Da notare che è stabile su tale livello dal 2008, nonostante nel frattempo la popolazione sia ulteriormente invecchiata. In rapporto al Pil siamo su livelli medio-bassi tra i paesi avanzati. Stando alla Ragioneria Generale dello Stato, l’assistenza specialistica, all’interno della quale rientrano “attività clinica, attività di laboratorio ed attività di diagnostica strumentale e per immagini”, pesa l’1,02% del Pil, ovvero 16 miliardi di euro. 

Forse il Ministro si è confuso. Forse hanno capito male i giornalisti. Ma è plausibile ritenere che su 16 miliardi ben 13 miliardi (l’81%) siano uno spreco inutile? In realtà, recuperando vecchie slide di una presentazione del Ministero della Salute, si trova una stima in 10 miliardi di euro per il costo della medicina “difensiva”, di cui 3,2 miliardi attribuibili a visite specialistiche e analisi. La fonte probabilmente è l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) che nell’aprile del 2015 ha dedicato un Quaderno Agenas alla medicina difensiva. Domanda: tutto ciò che viene definito medicina preventiva è uno spreco?

La medicina difensiva è solo uno spreco?

No, non siamo d’accordo. La tecnologia e il ricorso agli specialisti rappresentano comunque una carta in più per il medico di base e una garanzia per il paziente. Senza nulla togliere ai medici di base, crediamo veramente che nel 2010 la medicina sia l’ultima professione in cui si possa fare a meno della tecnologia e della specializzazione? Gli standard richiesti dai consumatori si sono alzati nel tempo in tutti i campi. Basti pensare alle emissioni inquinanti delle automobili. Solo trent’anni fa, non esistevano nemmeno le marmitte catalitiche. A occhio e sulla base della “esperienza” non si valuta più nemmeno la sicurezza di una caldaia o di un impianto elettrico, figuriamoci la salute di una persona.

Per valutare quanta parte della medicina difensiva è uno spreco, bisognerebbe quindi esaminare a campione gli esiti negativi e ricostruire la storia clinica del paziente. Verificando dove si sia trattato di incapacità del professionista (che è un caso diverso dalla medicina difensiva) o di un eccesso di scrupolo (e questo va solo bene) o di un vero e proprio esame ingiustificato. Invece, sembra prevalere un bias ideologico nei confronti della medicina difensiva, che viene accomunata al tout court allo “spreco”. Questo è evidente nel testo e in numerose tabelle del Quaderno di Agenas citato prima. Anche ammettendo che tutta la medicina difensiva sia uno spreco, in termini percentuali siamo su livelli enormi: il 20% rispetto al costo di tutta la specialistica. 

Il sospetto è che per stimare il costo si sia fatto riferimento a studi su una realtà diversa da quella italiana. Il sospetto viene confermato da una nota in corpo 8 alla tabella 1 del Quaderno Agenas. La fonte a cui hanno attinto le slides sopraccitate del Ministero.

Ebbene, nella nota c’è scritto che la stima di 22 miliardi di sprechi causati dalla medicina difensiva - il 20% circa di tutta la spesa sanitaria italiana, comprese spese amministrative, lavoro, oneri finanziari - deriva dalla proiezione di uno studio americano fatto sul sistema sanitario americano.  Ora, il sistema americano è il più costoso e il più inefficiente al mondo. Gli americani spendono, a causa di un sistema privatistico, una cifra spaventosa - il 16,9% del Pil, quasi il doppio di quanto si spende in Italia- con risultati miseri – la loro aspettativa di vita è da paese in via di sviluppo. È ovvio che negli Usa ci siano sprechi giganteschi. Ma con quale criterio è possibile proiettare i risultati di uno studio americano su un sistema totalmente diverso come quello italiano?

Tra l’altro, l’autore principale dello studio, Donald Berwick, responsabile sotto la Presidenza Obama dei programmi Medicaid e Medicare, rivolge esplicitamente la propria critica al sistema sanitario americano. E per farlo indica come esempio un sistema sanitario europeo, quello inglese, che è pubblico e universale come quello italiano e che ha livelli di spesa leggerissimamente superiori ai nostri. Curioso, no? Negli Stati Uniti si utilizza un modello di sanità simile a quello italiano per tagliare gli sprechi della sanità, mentre noi italiani utilizziamo il loro modello per valutare le nostre inefficienze.

I risparmi previsti nella legge di stabilità

Veniamo allora ai numeri, un po’ più modesti e ragionevoli, contenuti nella prossima legge di stabilità. Anche in questo caso non ci sono studi a disposizione dell’opinione pubblica e dobbiamo rifare un po’ di conti. In un articolo di Repubblica del 25 settembre scorso, una fonte evidentemente ministeriale riferisce che il numero di Tac eseguite in Italia a carico del Servizio Sanitario Nazionale sono state 3,8 milioni nel 2014. Visto che in Italia siamo 60 milioni, fa circa 63 esami ogni 1.000 abitanti. Orbene, la media europea delle Tac, stando ai dati Ocse-Eu, era 7 anni fa (2008) pari a 140 ogni mille abitanti! Con 63 esami siamo al minimo europeo del 2008. Se si vuole avere un termine di confronto: Francia 130, Danimarca, Repubblica Ceca, Slovacchia 84, Lussemburgo 175. La Grecia svettava allora con 321 esami all’anno, ma il sospetto è che ci fosse di mezzo più la truffa ai danni dello Stato che non la medicina difensiva.

Altro dato, sempre preso dall’articolo di Repubblica: si ipotizza che il 25% delle risonanze magnetiche sia inutile, cioè circa 1 milione di esami per un risparmio massimo per lo Stato stimato in 165 milioni di euro. Questo torna con il costo medio (per il SSN) di una Tac articolare che è sui 169 euro. Tuttavia, ci si dimentica che esiste il ticket e che questo è pari a circa 66 euro, per chi non è esente per reddito o per malattia. Ma, se teniamo conto del ticket, anche se fosse vero che il 25% delle risonanze è inutile, il risparmio potrebbe ridursi a 100 milioni di euro. Sommando i risparmi su diagnostica vengono insomma cifre modeste anche ipotizzando percentuali “americane” di spreco.

Conclusioni
Alla fine quindi che senso ha incidere sulla relazione paziente-medico in questa maniera? Per uno spreco tutto da dimostrare di 100-200 milioni, che non è nulla in una manovra finanziaria da 27 miliardi, si va a colpire una delle poche cose di cui l’Italia deve andare fiera, il suo servizio sanitario. Il sistema sanitario italiano è considerato da Bloomberg- in base ai dati forniti da Banca Mondiale, FMI e Organizzazione Mondiale della Sanità - il primo in Europa e il terzo al mondo. La Francia è all’ottavo posto. Gli Usa oltre il quarantesimo. 

Ma perché, al posto di incentivare l’acquisto di chissà quale inutile macchinario o la costruzione di un’altra autostrada deserta, il governo non dedica qualche miliardo di euro ad acquistare nuove Tac e ad assumere nuovo personale specializzato? Perché non focalizzare la politica industriale sulla diagnostica e il biomedicale? Questa sì che sarebbe spesa produttiva, che fa aumentare il Pil. E poi sediamoci e discutiamo se è il caso di innalzare i ticket per i più abbienti.